今天紫薯百科就给我们广大朋友来聊聊滑膜肉瘤病,以下关于观点希望能帮助到您找到想要的答案。

滑膜肉瘤的治疗

滑膜肉瘤的治疗

答滑膜肉瘤的治疗以手术切除为主，争取广泛切除，如有血管受侵，血管需一并切除，切除不彻底，局部复发率高。本病通过血行易向肺部转移，也有淋巴转移，凡引流淋巴结较大者，在肿瘤切除的时，施行淋巴结清扫术。本病5年生存率在20%～50%，局部切除不彻底者，可辅以放疗，目前化疗效果尚不肯定。滑膜肉瘤是恶性程度很高的肿瘤，晚期因远处转移，病情轻重不一，预后相对较差。药物对滑膜肉瘤无明显作用，化疗药物仅用于术后辅助治疗，术后应用抗生素以防感染。

1.手术

滑膜肉瘤如果没有辅助治疗或病变对辅助治疗没有反应，则需要根治性手术治疗。

若病变对术前放疗和（或）术前化疗有反应时，则局部切除后复发率小于10%。对于深部的位于肢体近端和躯干周围的较大病变，即使对辅助治疗有满意的反应，行边缘切除后，局部复发率仍高。位于肢体远端的小而表浅的病变对新辅助疗法反应满意者，复发风险低。触诊若发现局部淋巴结异常，提示有转移的可能，应在术前行淋巴结活检，如果区域淋巴结已有转移，则病变属Ⅲ期，预后极差。

对Ⅰ期小肿瘤，以广泛切除为主，复发率低，一旦复发，则需广泛截肢。如术前未确诊滑膜肉瘤，仅作腱鞘囊肿行囊内或边缘切除，术后摸不到肿物，无法确定其分期，待病理诊断为肉瘤时，病变已扩大到伤口边缘，处理办法是等局部有了复发的证据，再设计手术方案，此法的缺点是有转移的中等危险，且其复发也比原来广泛，治疗也被延误。对危险区行放疗以抑制复发，其缺点是不能肯定手术时播散的范围，且肿瘤细胞散在缺氧的瘢痕之中，治疗效果更差。对手或足部放疗，其放疗瘢痕使手或足功能障碍。在可能播散区的近侧行广泛截肢，此法增加了残废，但对控制疾病则是有效的。Ⅱ期肢体近侧大滑膜肉瘤需要彻底外科处理，广泛切除或截肢有较高的复发率，在术前给予放射治疗，使复发率明显降低。辅助治疗对此肿瘤效果较好，是因滑膜肉瘤对放疗敏感。滑膜肉瘤既可向区域淋巴结转移，也可向远处肺部转移，对于前者做淋巴结肿物放疗后行局部切除，为疾病控制争取时间，行化疗对于微小转移是有效的。

2.化疗

辅助化疗偶尔可产生较好的效果，使应截肢的患者得以施行保肢手术。术后化疗作为局部淋巴结和（或）远处部位转移灶的最终治疗方法，仅对部分患者有反应，但不能对该病变达到即刻或长期的控制。

3.放疗

大部分滑膜肉瘤对辅助放疗有满意的反应，当放疗作为最终的或姑息的治疗方法时，通常可使该病获得缓解。

[史上最全梳理]肉瘤的预防和治疗

答经常遇到一个问题是，肉瘤是否值得做基因检测，主要有什么药物。一时竟然回答不出来，这不仅仅是百度一下，看看有无批准肉瘤的靶向药物，而是看看这种肿瘤的遗传学改变是什么，因为没有遗传学改变不会产生肿瘤，然后是这种遗传学改变有什么合适的靶向药物。事实上，“癌度”搜索过肉瘤的资料，其实能找到的资料和信息相当有限，决心写一个系统的科普贴。

一、什么是肉瘤

肉瘤是一种罕见的癌症，虽然称之为瘤，但仍为恶性的。肉瘤与其他常见肿瘤的差异是肉瘤发生在多种不同类型的组织里，主要是连接性的组织——起到连接或支持身体的其他组织。肉瘤最常发生的组织包含骨骼、肌肉、肌腱、软骨、神经、脂肪和手臂与腿的血管，实际上肉瘤可以发生于身体的任何部位。

目前虽然有50多种肉瘤，但是它们能够被分为两大类：软组织肉瘤和骨肉瘤，2014年美国的统计数据显示，约有12000例软组织肉瘤和3000例骨肉瘤，属于一种不很常见的肿瘤。成人最常见的肉瘤类型是未分化多形性肉瘤（之前也称恶性纤维组织细胞瘤），脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤等。特定类型的肉瘤最常见某些器官，如平滑肌肉瘤是最常见的腹部肉瘤，然而脂肪肉瘤和未分化多形性肉瘤常常发病于腿。横纹肌肉瘤是儿童软组织肉瘤中最常见的一种，通常发病在与骨骼连接帮助身体运动的肌肉上，多数患者发病年龄低于10岁，横纹肌肉瘤通常在体表形成肿块，易于早发现。胃肠道间质瘤一般在胃肠道中的软组织发生，通常在胃或小肠软组织，是成人较为常见的一种肉瘤形式，有可能是良性的，也有可能是恶性的，而且早期往往没有什么症状。病例医生有时也不能完全判断某一种肉瘤的类型，很多肉瘤是不确定型的，即在显微镜下观察的结果无法将某一种肉瘤划分至现有的肉瘤类型。

目前对软组织肉瘤的诊断主要是活检，治疗的主要措施包含外科手术、放射治疗、化疗或综合治疗。骨肉瘤和子宫肉瘤还可以接受钐153和激素疗法。孩子的治疗效果会好于成人，他们的治愈机会更大一些。

图1：软组织肉瘤可能发生在身体的任何部位

二、肉瘤的风险因素

软组织肉瘤的致病原因并不清楚，但是以下因素可能增加患肉瘤的风险。

1、肉瘤家族史，即家族有人患肉瘤。

2、患有佩吉特骨病。

3、患有遗传性疾病，如多发性神经纤维瘤、Gardner综合征、视网膜母细胞瘤、Li-Fraumeni综合征。

4、接触较多的有害化学物质或者放射线。

三、肉瘤的症状

软组织肉瘤可以发生在身体的任何部位，因此很难早期发现。多数情况下，软组织肉瘤的第一症状是无痛性肿块。随着肿块的变大，它可能会压迫神经、肌肉等导致患者不舒服、呼吸困难。目前在这些肿瘤导致症状之前，没有较好的方法发现它们。因此这也提醒人们多去关注人体的不适，如有反常的情况请尽早进行检查。

骨肉瘤是肉瘤的另一大类，可表现出明显的早期症状。

1、由于影响骨骼而导致不定时的疼痛，这种疼痛在夜晚可能会加剧。

2、肿胀，通常在疼痛症状后几周后出现。

3、假如肉瘤是发生在腿，可能会导致患者跛行，即行走不便。

相比成人，儿童和青少年获得骨肉瘤的概率较大一些，由于处于发育阶段，儿童和青少年经常在胳膊、腿有肿痛，另外还有运动损伤，这些与骨肉瘤的症状常混淆。假如您孩子的疼痛发生在一个腿或手臂，而不是两个腿和手臂，疼痛不能好转，夜晚则呈现加重的情况，则需要密切关注，进行较早的检查。如果成人有类似的症状需要立即就医。

四、肉瘤的诊断

如果怀疑是一个肉瘤，则需要进行一个系统的检查和诊断，包含：

1、细胞学检查，包含通过活检取到肉瘤组织样品，在显微镜下观察细胞形态。

2、影像学检查，如CT扫描，超声波、核磁共振以观察身体的内部，如有必要可能需要做PET-CT，观察肉瘤的转移情况。

3、骨扫描，如果是诊断骨肉瘤，则需要进行骨扫描。

五、肉瘤的治疗

肉瘤的治疗取决于肉瘤的类型、肉瘤所长的部位，以及肉瘤的扩散情况，是否转移至身体的其他部位。

外科手术可以将肉瘤从身体里切掉，大多数的骨肉瘤可以仅仅移除肉瘤病灶，而不需要进行连同手臂、腿的截肢。

放射治疗可以缩小肉瘤病灶，以便于后续的手术可以顺利进行。也可以在手术后进行放射治疗以杀死残留的癌细胞。如果手术治疗不合适，放射治疗可能是主要的治疗措施。

化疗常常与手术联用，也可替代手术治疗。假如肿瘤已经扩散，化疗往往是首要的治疗措施。尽管化疗对局部骨肉瘤和尤文肉瘤的生存率从20%提高到70%，但是后续的改进就尤为吃力，因为很多肉瘤可能对于化疗不敏感。

靶向药物是一种新的治疗措施，使用药物或者抗体来阻止癌细胞的生长，同时对正常的细胞损害较少。有许多类型的靶向治疗，所有的都试图利用癌细胞的生物学特点，假如针对的是癌细胞增殖所必须的某一个环节，则开发出的靶向药物将使得肉瘤较难产生耐药性，因而无路可逃，而且相比化疗副作用也相对较少。后面一部分我们会重点梳理肉瘤的靶向药物。

六、肉瘤的遗传改变（染色体易位和基因突变）

很多肉瘤涉及到染色体易位，染色体易位使得融合的部分创造出一个驱动肿瘤增殖的基因，针对这一驱动基因可以设计靶向药物，伊马替尼（格列卫）就是一个很好的例子。我们首先看看某些类型的肉瘤所涉及到的染色体易位情况，及其发生的频率。

图2：某些类型的肉瘤所涉及的染色体易位、以及相应的频率

除去染色体易位导致的基因融合，还有很多肉瘤的发生是涉及到基因突变，下面是常见的一些肉瘤的遗传性改变。

胃肠道间质瘤（GIST）——c-KIT基因的激活突变；

横纹肌肉瘤——PAX-FKHR易位；

孤立性纤维瘤——NAB2-STAT6易位（细胞核STAT6表达增高）；

硬纤维瘤——CTNNB1突变（细胞核β-catenin表达）；

滑膜肉瘤——SYT-SSX易位；

粘液样/圆细胞脂肪肉瘤——FUS-CHOP易位；

去分化脂肪肉瘤——12q13-15扩增（CDK4/MDM2过表达）；

七、分子靶向药物

肉瘤的分子靶向药物有以下几种，我们分别介绍一下。

达沙替尼，该药可以抑制src激酶家族蛋白，src激酶在很多类型的肉瘤里都存在，因此达沙替尼可能是个广谱的肉瘤药物，目前针对肉瘤的II期临床试验正在进行，针对的是13岁的患者群体。治疗肉瘤，单独靠达沙替尼抑制一种信号通路可能远远不够，因此可以把达沙替尼与其他治疗措施联合起来。如匹斯堡大学开展的I期临床试验是使用达沙替尼和西妥昔单抗（爱必妥）联合，即对src和EGFR两条信号通路进行抑制，看相应的治疗效果。MD安德森癌症中心正在进行吉西他滨和达沙替尼联合用药的研究，以来改善治疗效果，减少相应的副作用。

索拉菲尼，该药的特异性不是特别好，靶点很多，包含VEGF、PDFGR、c-kit，ret和raf，原则上可以抑制多个信号通路。索拉菲尼治疗软组织肉瘤的II期临床试验正在进行，NCI也在开展使用索拉菲尼和贝伐单抗联合治疗复发或难治性实体瘤。

中国正大天晴的安罗替尼也是一个治疗肉瘤的靶向药物，2016年CSCO会议上，中国医科院肿瘤医院的依荷芭丽·迟教授报道了II期临床结果。安罗替尼治疗化疗失败后的软组织肉瘤有效，研究入组166 例软组织肉瘤患者：滑膜肉瘤 47 例、平滑肌肉瘤 26 例、纤维肉瘤 18 例、恶性纤维组织细胞瘤 19 例、腺泡状软组织肉瘤 13 例、脂肪肉瘤 13 例和其他，安罗替尼治疗剂量为 12 毫克/天，持续用药 2 周、停药 1 周，3 周为一个治疗周期，主要研究终点为 12 周的无进展生存率。结果显示，整体客观缓解率为 11.45%，12 周的无进展生存率为 57.23%。其中腺泡状软组织肉瘤这一组织学类型获益最显著。

长远来看，肉瘤的靶向治疗应该是多靶点抑制剂，而非是对单一靶点进行抑制。即那些具有多个靶点的小分子靶向药物，有可能展现较好的疗效。下面的表格是目前关于肉瘤的靶向药物、对应的靶点，以及临床试验结果。

图3：肉瘤的靶向药物、靶点和相应的临床结果

八、基因检测与跨癌种用药

如本帖子的初衷希望回答的一个问题，肉瘤适不适合做基因检测，因为肿瘤精准医疗一个很清晰的理念是“没有基因突变不会导致肿瘤，有基因突变就可能存在对应的靶向药物，不管哪个靶向药物是否批准到肉瘤，是否有对应的临床试验，但只要其他癌种或文献报道某个基因的某个突变类型，使用某种靶向药物有效果，那么这就是一种希望。”

“癌度”与多家基因检测公司咨询，很多公司检测肉瘤的样本较少，很多是阴性报告。我们现在对国内最大的基因测序公司华大基因的检测的肉瘤数据做一下梳理，看看检测的肉瘤类型和检测到的基因突变，以及推荐的靶向药物。

图4：华大基因检测的肉瘤类型、突变的基因和推荐用药（授权使用，严禁转载）

图4 华大基因检测的肉瘤类型和对应的基因突变位点，由于肉瘤是个罕见肿瘤，总体检测的样本数不是特别多，但相比其他公司还是要多不少了。有一些样本是没有检测到突变基因和靶向药物的，也就是阴性报告，是否那些样本使用的外周血，可能是因为肉瘤释放入血的ctDNA浓度比较低，也有可能是肉瘤类型的遗传突变形式没有包含在检测基因列表里面，如一些罕见的染色体易位等，总体上找到基因突变和对应跨适应症用药或临床用药的概率是50%左右。需要着重注意的是，一个肉瘤类型一定是尽量使用组织样本做检测，由于肉瘤的突变基因不是很常见，所以检测的基因数目尽可能多一些，而且一定要找一家靠谱的基因检测公司，必须对什么基因的什么位点发生了什么类型的突变，推荐的靶向药物必须有科学依据，因为一个基因可以有多种突变形式，但不是随便一个突变都对应靶向药物有效。

至此，我们终于可以回答了本帖开始时提出的那个问题，肉瘤是否有必要做基因检测，能否有指导的靶向药物，通过看华大基因的检测数据，可以说答案是肯定的。尤其是对于抗血管生成的靶向药物耐药，不适合化疗的患者，做基因检测寻找跨适应症用药、临床阶段的用药不失为一个思路。但是需要知道也有近一半是测不到的突变并找到靶向药的，所以如果存在手术治愈的机会，肉瘤的治疗首选还是手术。

九、肉瘤的预后情况

如果肉瘤分期较低，即没有转移至身体的其他部位，往往可以通过手术治愈。如果肉瘤发生了进展，则往往较难以治愈。

假如骨肉瘤没有扩散，骨肉瘤的生存率在60%-80%，假如可以通过外科手术治疗，将所有肿瘤移除，则基本上可以说获得了治愈。

总结：

肉瘤的治疗首先应该根据分期和转移情况看是否有手术治疗的机会，批准的靶向药物都强调用于不能手术切除的晚期患者，手术切除病灶是目前唯一治愈的机会。获批的靶向药物更多的基于抗血管生成的多靶点小分子抑制剂，也有两个是海洋生物的提取物。而且大多数靶向药物是处在临床阶段的。不过很多药物也常见于肺癌的靶向治疗，但是几乎没有EGFR等突变，所以肉瘤患者谨记勿拿肺癌的特罗凯或易瑞沙盲试。“癌度”检索到有相应的临床试验，是根据患者的基因突变、染色体易位等来找跨适应症用药的，说明这一检测基因变异寻找靶向治疗的思路也是被科学认可的，这也是肿瘤精准医疗的一个理念，毕竟很多肉瘤发病率不高，不是哪一种肉瘤的哪一种基因变异都有临床试验数据，从华大基因的肉瘤检测数据来看，肉瘤检测基因突变找跨适应症用药存在可行性。“癌度”后续会跟踪报道这些跨适应症用药的结果。

需要注意的是由于很多肉瘤的突变、染色体易位导致的融合基因较为罕见，在做检测时需要明确某一种肉瘤的主要突变形式，如果是比较罕见的融合基因突变，目前的高通量捕获测序可能不合适。因为目前的高通量捕获测序必须将探针覆盖融合基因的融合位点，也才能把发生融合的那一段区域捕获并测到，如果基因检测的基因列表里没有肉瘤亚型的那些融合基因，或者是捕获探针分布不全面，是很容易漏检，即便测序深度再高也是没有用的。

参考文献及出处：

1、MartínLiberal J, et al., Sarcoma,Volume 2012 (2012).

2、Vo et al. Clin Sarcoma Res (2016) 6:9.

3、Carola Andersson, et al., Cancer Genetics 209(2016) ,154-160.

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癌症患者该怎么补充营养？

答癌症患者相比于普通人，对营养的需求量更大，但往往癌症患者食欲都很差，加上放化疗引起的恶心呕吐和口腔溃疡，进食就变成了一个难题。这种情况下，如果病人营养不良，将对癌症的康复造成很大的阻碍。所以应该用肠内营养制剂来为病人补充营养。比如雅培安素，可以通过管饲为病人提供蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素和矿物质，提高病人的营养水平病人更好地康复。

现代医学中，滑膜肉瘤有哪些可靠的治疗方案？

答(一)治疗1.手术如果没有辅助治疗或病变对辅助治疗没有反应，则要获得可靠的局部控制就需要根治性外科切除。当病变对术前放疗和(或)术前化疗有反应时，则局部切除后局部复发率小于10%。对于位置深在的位于肢体近端和躯干周围的较大病变而言，即使对辅助治疗有满意的反应，施行边缘切除后，局部复发率仍然非常高。与此相比，那些位于肢体远端的小而表浅的病变，对新辅助疗法反应满意者，局部复发风险较低。若触诊发现局部淋巴结异常，往往提示有转移的可能，应在对原发肿瘤施行手术之前进行淋巴结活检，如果区域淋巴结已有转移则病变属Ⅲ期，其预后凶险。对Ⅰ期小肿瘤，广泛切除是肯定的治疗，其复发率不高。如一旦复发，则需广泛截肢。常遇到的麻烦是在术前并未认识到是滑膜肉瘤，而作为腱鞘囊肿行囊内或边缘切除。术后已摸不到肿物，无法确定其分期，待病理结果为肉瘤，已将病变扩大到伤口的边缘。其处理办法是等待局部有了复发的证据，再来设计手术方案。此种办法的缺点是有转移的中等危险，并且其复发也比原来广泛，处理也被耽搁。其变通的办法是对危险区行放射治疗以抑制未表现出来的复发。用放疗的缺点是不能肯定手术时播散的范围，并且肿瘤细胞散在缺氧的瘢痕之中，放疗效果更差。再者在手或足部放疗，其放疗瘢痕使手或足功能更为障碍。再一个变通办法是在可能播散区的近侧行广泛截肢，此法增加了残废，但对控制疾病则是肯定的。Ⅱ期肢体近侧大滑膜肉瘤，需要彻底外科处理，广泛切除或广泛截肢有较高的复发率，附加其他治疗，特别是在术前给予放射治疗，使高度恶性的滑膜肉瘤行广泛切除后的复发率明显降低。至于更为保守的边缘切除并用附加放疗，能否有如上述良好结果，则尚无报道。附加治疗对此肿瘤效果较好是由于滑膜肉瘤对放疗较其他软组织肉瘤更为敏感。滑膜肉瘤即可向区域淋巴结转移。也可向远隔肺部转移。对于前者，做淋巴结肿物放疗后，行局部切除，仍可使疾病控制一定时间，从理论上讲行化疗对于微小转移是有效的。以手术切除肿瘤为主要治疗，并争取做到广泛切除，如有重要血管受肿瘤侵犯血管需随肿瘤一并切除，则有行血管移植的必要，切除不彻底有较高的局部复发率，文献报道，边缘切除，复发率高达77%。好发肺转移，但淋巴转移也不少见，其发生率20%左右，因此凡引流淋巴结较大者在肿瘤切除的同时必要施行淋巴结清扫术。5年生存率在20%～50%左右，局部切除不彻底者，可辅加放疗，目前化疗效果尚不肯定。2.化疗新辅助化疗偶尔可产生较好的效果，使本应截肢的患者得以施行保肢手术。由于此方面数据不足，不能得出可靠的满意反应率。术后化疗，作为局部淋巴结和(或)远隔部位转移灶的最终治疗方法，仅对部分患者有部分反应，但不能对该病变达到即刻或长期的控制。3.放疗大部分滑膜肉瘤对新辅助放疗有满意的反应，当放疗作为最终的或姑息的治疗方法时，通常可使该病获得满意的缓解。(二)预后单纯切除的复发率很高，即使做截肢术也很难减少淋巴转移。肿瘤易转移至淋巴结、骨或肺。5年生存率约为25%～55%。术前做化疗，然后做截肢，可取得一定疗效。

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